Informatización de la consulta de medicina de familia: implicaciones en la relación médico paciente y propuestas concretas de mejora.

Desde hace algún tiempo y a consecuencia del avance tecnológico el ordenador se ha convertido en herramienta indispensable en las consultas médicas (al igual que en la mayoría del resto de trabajos). La informática nos ahorra tiempo, espacio y dinero.

Si bien no son todo cosas buenas: la relación médico paciente puede verse afectada por ese alto muro a veces infranqueable que es la pantalla de la computadora, entre médico y paciente, impidiendo en muchos casos el contacto visual entre ambos, fomentando silencios incómodos, incluso cabreando a unos y otros cuando se queda ‘pillado’ y hay que esperar a que ‘tire’.

Sin embargo está absolutamente claro y es por todos aceptado que los beneficios superan los inconvenientes. Vivir, o más bien sobrevivir, sin nuestras herramientas electrónicas supondría volver al pasado.

No obstante podemos realizar modificaciones en la disposición de la consulta para paliar este efecto ‘muralla-pantalla’, por ejemplo sentarnos al lado del paciente en vez de en frente de él, mover la pantalla a un lado…

Y quien sabe, quizás en el futuro es posible que exista una pantalla plana que no ocupe espacia y pueda situarse sobre la mesa de tal manera que ambos, paciente y médico, puedan ver por igual la historia clínica, la prescripción o las pruebas complementarias. Después de todo el paciente se encuentra al mismo nivel que el medico cuando acude a consulta (si bien no posee los conocimientos médicos es el interesado en sí, el que sufre la enfermedad y la padece en su propio cuerpo). Contrastando con la relación paternalista que ha imperado en el pasado, la relación médico paciente debe ser horizontal para que funcione, los médicos son consultores que asesoran.

En la práctica diaria en materia de informática nos encontramos con situaciones que nos hacen perder mucho tiempo (un tiempo muy valioso dado del escaso tiempo que disponemos para atender a cada paciente). No se trata solo de denunciar el abundante trabajo administrativo que tiene que realizar el médico en su quehacer diario, también es una propuesta de eficiencia, de mejora de la calidad del servicio y de ahorro de tiempo y consecuentemente de dinero.

He recopilado en esta carta algunas de esas situaciones susceptibles de mejora. Aunque no dispongo de los conocimientos informáticos sobre cómo solucionarlas creo que no sería difícil para un equipo informático experto. Paso a enumerarlas:

1.      Lectura de resultados analíticas sanguíneas: Desde el actual sistema es imposible de un vistazo ver la evolución de valores anteriores. Obliga al profesional a salirse y mirar uno por uno en los anteriores análisis.

2.      Copia al portapapeles del CIP automático: Dado que el sistema de información de Atención Primaria y el del Hospital son diferente no se pueden consultar los informes hospitalarios desde el centro de salud. Es necesario meterse en la información del paciente y copiar su CIP para buscarlo en el sistema de información del Hospital(una vez abierto y accedido con nombre y contraseña).

3.      Consultas hospitalarias: En línea con el punto anterior no es posible saber las consultas hospitalarias y las pruebas de imagen pendientes o las pasadas desde el sistema de Atencion Primaria.

4.      Editor de texto: En los apartados de texto de las visitas clínicas no existe un editor que permita modificar tamaño y otras características de textos por lo que en ocasiones es imposible pegar desde fuentes externas informes o selección de texto. Obliga al profesional a abrir una ventana accesoria al sistema para editar el texto que se quiere introducir.

5.      Diagnósticos limitados: La lista de diagnósticos posibles está limitada a CIE9 y a la hora de poner un diagnóstico se pierde mucho tiempo buscándolo (es necesario abrir un enlace externo para encontrar el código exacto, etiquetando muchas veces con diagnósticos generales y poco precisos porque no los encontramos. La idea de ordenar los diagnósticos es buena pero pierde su utilidad si al final se acaban asociando diagnósticos poco precisos o confusos. Sería más útil poder poner nuestro diagnóstico y si luego queremos recuperarlos para investigación disponer de un banco de sinónimos para tratar los datos posteriormente.

6.      Receta electrónica: si bien supuso una clara modernización en cuanto a la prescripción aún quedan asperezas que podrían mejorarse.

a.       Otro punto es cuando el medico se dispone a renovar dichos fármacos, tiene que hacerlo de uno en uno, no existe la opción de renovar varios fármacos a la vez. Podría ahorrarse bastante tiempo si existiera la opción de renovación múltiple seleccionada en ciertos fármacos de uso prolongado debidamente analizados, no en todos los fármacos.

b.      La retirada de fármacos en la farmacia está limitada a pocos días, por lo que los pacientes polimedicados se quejan de que tienen que ir casi todos los días visitando al boticario.

7.      Acceso al sistema de información por parte de los residentes: Es una contrariedad que los residentes tengan acceso al sistema de información hospitalario y no al de atención primaria. Más aun teniendo en cuenta que realizan guardias tanto en el Hospital como en los Puntos de Atención Continuada.

El binomio madre hijo: La relación materno filial y el contexto socio familiar como determinantes de la enfermedad.

María Eugenia es una mujer de 59 años que vive en un pueblo de cualquier zona rural de España con su hijo Marcos, de 16 años. Hoy viene a la consulta porque está muy preocupada por Marcos, no es la primera vez que viene a vernos, ya que ha visitado en numerosas ocasiones nuestra consulta así como otras consultas hospitalarias e incluso privadas.

Nos cuenta que ‘el niño’ no va bien en los estudios, que le da malas contestaciones, que ‘’no sabe qué hacer ya con él para que cambie su comportamiento’’.  Marcos nos mira con sonrisa tranquila, no parece estar muy afectado por las de su madre. Él acepta que a veces se siente muy nervioso, que le cuesta concentrarse…y que tiene inquietudes que parece que nadie en su alrededor es capaz de comprender. No es el chico más popular del instituto y normalmente no sale de casa (en parte porque a su madre no le hace mucha gracia que la deje sola ahora que acaban de perder a el abuelo, que vivía con ellos desde que nació Marcos). 
Hasta ahora parece que todo lo que nos cuenta María acerca de su hijo no discrepa mucho de la vida de cualquier otro adolescente de su edad. Cierto es que viven en una casa humilde, que pasan dificultades para llegar a fin de mes con la pensión de viudedad de María, que la situación laboral en el pueblo no es muy boyante…En las sucesivas visitas médicas Marcos y María han contactado con infinidad de médicos, psiquiatras, neurólogos y demás especialistas, que han ido indicando sucesivamente fármacos exclusivamente para controlar esos impulsos, ese desanimo, esos problemas…más referidos por la madre que por el joven adolescente. Incluso desde hace 3 días está tomando una medicación neuroléptica propia de enfermedades mentales graves con trastornos de disrupción de la conciencia. Sin embargo Marcos nunca ha referido (y lo puede constatar su madre) no saber quién es, donde se encuentra o haber tenido episodios de pensamientos confusos, creencias falsas o alucinaciones.

¿Deberíamos guiarnos por la inercia terapéutica y  seguir recetando esta medicación a este chico, marcándole para toda la vida y exponiéndole a potenciales y graves efectos secundarios a corto y largo plazo? La respuesta parece bastante clara.

Lo que realmente debería hacer su médico es profundizar en las raíces del problema, y no puede hacerlo si no fija su mirada en su madre, en su casa, en sus vivencias, en su colegio….en su contexto. Es aquí donde cobra valor la figura del médico de familia, que puede ver la compleja realidad del contexto social que envuelve a esta familia en concreto. Imposible pasar por alto las características psicológicas y afectivas de sus relaciones, los problemas psíquicos y físicos de su madre, las condiciones de vida de su barriada. Y yo me pregunto si puede hacerse este abordaje desde el ámbito hospitalario, donde lo máximo que consiguen María y Marcos cada vez que visitan un hospital es añadir un nuevo fármaco a su lista, o algún cambio en la medicación actual. Por supuesto que una consulta psiquiátrica o psicológica de manera frecuente  (solo posible en consultas privadas) sería una gran ayuda para esta familia pero les resulta totalmente imposible permitírselo con los escasos recursos de los que disponen.

En el raíz del problema está la relación entre madre e hijo (puede que también haya influido la relación del padre con ambos dos), que impulsa a consultar repetidamente al percibir como problema un comportamiento que se puede encuadrar como normal dada la edad del chico. En la raíz también se encuentra el trastorno  del ánimo de la madre, que inconscientemente está perjudicando sobremanera la salud de su hijo, al provocar indirectamente la medicalización precoz e innecesaria del muchacho. ¿Podríamos decir que la madre en parte es responsable de la ‘no enfermedad de su hijo’? ¿Debería alguien decirle que le está perjudicando o mostrárselo de algún modo(realizar de algún modo educación en el ámbito sanitario)?

Quizás tratando ambos problemas, los de la madre y los del hijo, de manera conjunta sería más fácilmente solucionable. Quizás si los poderes públicos mejoraran la situación económica y social de esta familia podría solucionarse este problema, así como el de muchos otros de personas con escasos recursos, y esto permitiría ahorrarse todos los gastos derivados de esta atención.

Por tanto son muchos factores los que entran en juego, y estos tienen que ser articulados (primero evaluados y puestos de manifiesto) y consecuentemente atajados y afrontados por el médico, la familia y la sociedad.

Tozudez o profesionalidad, una batalla en la que el paciente siempre es el perjudicado.

Esta es la historia de Petra, una buena señora de unos 70 años que vive con su hija en cualquier localidad rural de la España profunda. Vive con su marido y con una de sus hijas en la que fue la morada de sus padres, se dedica a cuidar de su casa y ayuda a su otra hija en el cuidado de sus nietos. Ella que siempre ha gozado de buena salud arrastra desde hace algo más de 2 años un trastorno depresivo que ''la tiene acobardá'', según dice ''ya no valgo para ná, ni pa hacer haciendas'', ''si es que no circulo'', ''y mi marido a toas horas ''¡pero ponte tiesa!''.

Esta mañana su hija ha visitado la consulta. Nos ha dicho que desde la última visita al hospital la encuentra muy torpe, lenta e inestable. Su preocupación es tal que decide llevarla de nuevo al Hospital pasando directamente al servicio de Urgencias.

Por la noche se presentan ambas, madre e hija, de nuevo en la consulta. Nos cuentan que han estado todo el día en sentadas en un sillón, en la zona de Urgencias, rodeada de gente enferma la una, en la salita de espera la otra. Su aspecto no es muy fresco, se encuentran cansadas, hartas, maltratadas por la vida y por esos médicos que no han dado solución a su problema. En el informe que aporta podemos leer que la han visto un par de especialistas, extraído sangre, radiado la espalda y modificado por enésima vez la medicación. Pero Petra continúa con la misma sensación de desasosiego.

Petra ha cambiado unas 10 veces de tratamiento en estos 2 últimos años (cada vez es más frecuente que un especialista en el hospital decida ponerle una pastilla nueva o reducir la anterior...siempre se trata de psicofármacos (incluidas 3 o 4 benzodiacepinas, algún antidepresivo y algún otro hipnótico). Demos por descontado que estos fármacos ni se introdujeron de manera progresiva con ascenso de dosis paulatina, ni aguantaron el suficiente tiempo como para que Petra pudiera notar algún efecto beneficioso (posiblemente gracias a que no era capaz de aguantar más de tres días sin volver al médico a demandar una solución para su problema.

Sus síntomas pueden explicarse por la polimedicación psiquiátrica, pero ya que estamos en el hospital y tenemos especialistas...pues que la miren, no vaya a ser que se nos pase algo, y de paso me quito yo el muerto de encima. Por supuesto no daré ninguna explicación a la pobre señora, que espere, que a la Urgencia no se puede venir con prisas!. Así que el reumatólogo evalúa a la señora, que se va del hospital con una cita para dentro de unos meses y un volante para la realización de una cara prueba de imagen en absoluto inofensiva. Y aquí tenemos a Petra delante nuestra exponiéndonos de nuevo el tema, buscando de nuevo una solución a su problema, que nos recuerda que no se ha solucionado.

Me pregunto qué es lo que falla, la osadía de modificar tratamientos farmacológicos de este tipo de una manera tan alegre (sin tener en cuenta cuánto tiempo lleva tomándolos, cómo y por qué), la concepción por parte de Petra de lo que son los servicios sanitarios (y hasta donde pueden llegar, hasta cuánto pueden hacer por ella)...

La responsabilidad del médico y la responsabilidad del paciente, los unos y los otros la casa sin barrer. Unos se quitan el muerto de encima, otros demandan hasta la saciedad volcando en el prójimo todos sus males en espera de que ese ser divino con fonendoscopio les roce con su varita mágica y les dé su solución.

Con el tiempo y la dejadez los problemas crecen como bolas de nieve, y lo que en un principio podría haberse solucionado con la palabra (y algún fármaco), ahora ni la palabra puede solucionarlo ¿existirá algún profesional en este mundo que sea capaz de rescatar a Petra? Quizás exista pero ¿existe alguien capaz de aguantar la presión asistencial de esta buena señora?

¿Qué puede más, la tozudez o la profesionalidad?

En cualquier caso parece claro: Petra es el actor perjudicado.

“Doctor, estoy desmemoriada”: sobre la concepción de la enfermedad en la población y obligación del profesional sanitario.

Esta frase bien podría ser las primeras palabras que pronunciara una mujer ya entrada en años que acudiera a una consulta especializada en Neurología de cualquier Hospital de nuestro entorno. Podría tratarse de una mujer de 73 años, sin antecedentes familiares de interés (aunque ella siempre puntualiza que su abuela ‘’perdió la cabeza a la edad de 84 años’’), ligero sobrepeso tipo II y no consumidora de alcohol ni tabaco, con una situación familiar estable, marido y tres hijas (la menor acaba de ser madre y se encuentra desbordada con la nueva criatura). Las quejas de la señora son muy concretas: sufre olvidos con frecuencia en su día a día (nombres y datos que ha procesado hace poco tiempo desaparecen de su mente como si nada), sin embargo sus familiares no relatan cambios de conducta, ni fugas, y refieren que reconoce perfectamente a los familiares y amigos cercanos (aunque a veces no acierte a nombrar a algún  vecino). Finalmente también cuenta que la posibilidad de olvidarse de algo importante mientras tiene que cuidar a su joven nieto le atormenta.

El especialista se apresurará a pasarle un test rápido cognitivo (MMSE que muestra un resultado de 23 sobre 24), solicitará test neuropsicológicos, e incluso le pedirá una prueba de imagen craneal (no vaya a ser que se nos pase algo). Todas las pruebas serán probablemente normales (como era de esperar dado el resultado del Mini Mental Test), y en la próxima revisión con resultados (más o menos 14 o 16 meses después de la primera consulta) así se lo hará saber el neurólogo a nuestra amable señora, que no saldrá muy convencida de la consulta al no hallar solución a su problema.

Posiblemente esos olvidos que tanto preocupan a nuestra señora sean muy normales en la población general, posiblemente lo realmente alterado es esa capacidad de afrontamiento que todas las personas tenemos que despertar en nuestro día a día para que hecho cotidianos, aunque puñeteros, no nos paralicen y afecten nuestra vida cotidiana.

Ahora bien, ¿es la función del buen señor neurólogo emplear tiempo de su consulta el intentar cambiar este comportamiento? ¿Es educación en salud función del médico de familia en exclusiva? ¿A quién pertenece esta función? Pertenece al médico, sin apellidos, pues la salud global del paciente prevalece sobre ese ‘’cachito’’ de medicina en cuestión. Pues se puede ser muy erudito en la materia pero por el contrario no valer para esto. Esto es estar del lado del paciente, atenderlo, proponer alternativas a esas premisas que, aunque para nuestro paciente estas parezcan una verdad absoluta, el medico constata que no son tal.

Para el paciente su verdad es la enfermedad, mientras que para el medico la verdad son las evidencias y cómo abordar estas evidencias es lo que un médico debería transmitir a sus pacientes, no los datos en sí (si bien es importante ofrecerlos, de nada sirven si no se sabe interpretar).

Secuela:

Un caso parecido es cuando escuchamos que los niños se portan mal en el colegio porque la educación (al menos la parte de la educación  menos académica) tiene que ser en casa. ¿Dónde tiene que educarse moralmente? ¿Dónde aprende uno a saber comportarse?

Quizás esta función corresponda a toda la sociedad en su conjunto (al médico y al albañil, al abuelo y a la hermana) y no a los maestros recluidos en centros precarios de enseñanza pública. A lo mejor esta sociedad está podrida, y es demasiado egosita, hipócrita y cínica para siempre mirar al otro lado.