Michelle M. Mello, J.D., Ph.D., David M. Studdert, LL.B., Sc.D., M.P.H., and Troyen A. Brennan, M.D., J.D., M.P.H.
1.
OBESIDAD:
Concepto.
Situaciones
desencadenantes. Estrategias prevención.
Consecuencias.
2.
DIETA MEDITERRANEA.
3.
LEGISLACION: Legislación en
EE.UU y España
1. OBESIDAD
CONCEPTO DE OBESIDAD
La capacidad de almacenar energía alimenticia en forma de grasa
adquiere un valor de supervivencia cuando el aporte de alimentos es
esporádico o bajo. A diferencia del glicógeno o de las proteínas
los triglicéridos no requieren agua o electrolitos para ser
almacenados y pueden permanecer retenidos prácticamente como grasa
pura. Un gramo de tejido adiposo proporciona casi el equivalente
teórico completo de 38 Kj (9 Kcal). Gracias a este eficaz sistema de
almacenamiento de energía en el sistema adiposo, una persona de peso
normal puede sobrevivir hasta 2 meses de inanición total. Sin
embargo, la sociedad occidental no se caracteriza por un aporte
periódico o insuficiente de alimentos, sino más bien lo contrario.
En consecuencia, la capacidad de almacenar grasa frecuentemente tiene
un valor negativo para la supervivencia, debido al consumo excesivo y
a la consiguiente obesidad.
Según la SEEDO (Sociedad Española para el Estudio De la Obesidad),
la obesidad es una enfermedad crónica que se caracteriza por un
aumento de la masa grasa y en consecuencia por un aumento de peso.
Existe, pues, un aumento de las reservas energéticas del organismo
en forma de grasa. El término crónico se le aplica debido a que
forma parte del grupo de enfermedades que no podemos curar con el
arsenal terapéutico del que se dispone en la actualidad.
No hay que confundir peso excesivo con obesidad, ya que por ejemplo
un culturista tiene un peso elevado pero a expensas de la masa
muscular; la insuficiencia cardiaca puede producir una retención de
agua y también producir un aumento de peso, y lo mismo puede ocurrir
con la insuficiencia hepática y renal.
Desde un punto de vista antropométrico, que es el habitualmente
utilizado en clínica, se considera obesa a una persona con un Índice
de Masa Corporal (IMC) igual o superior a 30 kg por metro cuadrado1.
En la actualidad el empleo de la impedanciometría multifrecuencia
tiene un interés complementario a la valoración antropométrica
para la estimación de la composición corporal y grado de
adiposidad. En función del porcentaje graso corporal, se define como
sujetos obesos aquellos que presentan porcentajes por encima del 25%
en los hombres y del 33% en las mujeres. Los valores comprendidos
entre 21 y 25% en los hombres y entre 31 y 33% en las mujeres se
consideran límites. Los valores normales son del orden del 12 al 20%
en varones y del 20 al 30% en las mujeres.
Según los criterios epidemiológicos, deben ser tratados los adultos
cuyo índice de masa corporal (IMC) >= a 25 kg/m2, si
además presentan factores de riesgo peso-dependientes. La evaluación
del riesgo, para etnias caucásicas (IMC) y el perímetro de la
cintura se expone en la tabla 1:
Existen otras técnicas más precisas para medir la grasa corporal,
pero su coste y complejidad limitan su utilización generalizada.
La obesidad se clasifica en tres grupos: la etiológica, la
dependiente del IMC y la debida a la disposición topográfica de la
acumulación de grasa3. En la clasificación etiológica, destaca por
su frecuencia (90% de la población española) la obesidad esencial
debida a una alteración de la regulación del ajuste de peso, o bien
a una alteración del ponderostato; se incluyen también en este
grupo las obesidades de origen endocrinológico, hipotalámico,
genético y las ocasionadas por fármacos.
SITUACIONES DESENCADENANTES DE LA OBESIDAD:
Aparte de los
factores ambientales desencadenantes y la predisposición genética,
existen algunas situaciones especiales que deben ser cuidadosamente
valoradas por el clínico, ya que pueden favorecer o desencadenar la
acumulación adiposa. Estas situaciones son:
- Embarazo: durante la gestación se producen una serie de cambios hormonales y psíquicos que en ocasiones se acompañan de un aumento de la ingesta. El resultado final puede ser un excesivo aumento de peso, con un cambio en los hábitos alimentarios. Hay que recordar que durante el embarazo las necesidades energéticas aumentan entre 250 y 300 kcal/día.
- Lactancia: con la llegada de un hijo suele aumentar el estado de ansiedad de la madre, y éste hace que muchas veces aumente la ingesta. Si a esto se añade el reposo preceptivo después del parto, el resultado puede ser un aumento de peso. Durante la lactancia las necesidades aumentan aproximadamente en 500 kcal.
- Menarquia: durante esta etapa se producen importantes cambios hormonales, con un desarrollo físico y psíquico más acelerado que en etapas anteriores. Son frecuentes en esta etapa de la vida los cambios en el peso, aunque se desconoce su mecanismo.
- Supresión de la actividad física: paralelamente a la disminución del ejercicio se produce un descenso de las necesidades energéticas, que muchas veces no se acompaña de una disminución en la ingesta, lo que da como resultado un aumento progresivo de peso. Este efecto es más acentuado en los deportistas de elite o en aquellos que dedican varias horas al día a la práctica de ejercicio físico.
La vida sedentaria, propia del mundo occidental, es, en parte, responsable del incremento de la prevalencia de obesidad. La serie de ventajas que representan el “progreso”, como ascensores, automóviles, mandos a distancia, etc., conllevan un ahorro de energía importante que puede derivar en un aumento de peso. - Abandono del tabaquismo: al dejar de fumar puede producirse un aumento de peso que suele oscilar entre 3 y 10 kg. El tabaco, en concreto la nicotina, tiene poder anorexígeno (disminuye la sensación de hambre) y estimula la secreción de adrenalina. Estos dos mecanismos ayudan a regular el peso, a través de una reducción de la ingesta. Al dejar de fumar, además, se produce un estado de ansiedad, causado por la privación de la nicotina y por el cambio de hábito, que muchas personas intentan aliviar comiendo más, sobre todo alimentos ricos en hidratos de carbono.
- Postoperatorio: en líneas generales, después de una intervención quirúrgica se produce una etapa de reposo y esto, unido al aumento de los glucocorticoides, puede dar como resultado en algunos pacientes un aumento de peso.
Existen, además, una serie de factores sociales que se relacionan con la obesidad. Diversos estudios demuestran que la prevalencia de obesidad es más elevada en personas de nivel socioeconómico bajo que en las de nivel alto. Probablemente intervienen varios factores como tipo de alimentación, actividad física, nivel cultural...
ESTRATEGIAS DE
PREVENCION:
Los recursos utilizados para la prevención son similares a los
aplicados al tratamiento de la obesidad, no reconociéndose una clara
diferenciación entre ellos. En el primer caso, se reservaba a las
autoridades de la salud mientras que en el segundo, quedaba en manos
del clínico. Las fases del tratamiento de la obesidad incluyen la
prevención de la ganancia de peso, su mantenimiento, el manejo del
peso y las co-morbilidades y la pérdida de peso7.
Las bases de la prevención son la enseñanza y práctica de un
estilo de vida más saludable con modificación de la oferta
alimentaria e incorporación de trabajo físico al
cotidiano.
Modificar la disponibilidad de alimentos de riesgo para el desarrollo de obesidad, necesita de medidas gubernamentales que promuevan campañas informativas, educativas, gravámenes a alimentos obesogénicos, etc., mientras que crear las condiciones para una vida más activa, que no represente una carga ni un tratamiento, necesita de legislaciones y apoyo de autoridades.
Modificar la disponibilidad de alimentos de riesgo para el desarrollo de obesidad, necesita de medidas gubernamentales que promuevan campañas informativas, educativas, gravámenes a alimentos obesogénicos, etc., mientras que crear las condiciones para una vida más activa, que no represente una carga ni un tratamiento, necesita de legislaciones y apoyo de autoridades.
CONSECUENCIAS
de la ENFERMEDAD
“La
elevada cantidad de grasa corporal total, los depósitos de grasa
central incrementados que constituyen la grasa visceral y la ganancia
excesiva de peso, se asocian todos ellos con riesgo aumentado de
muerte.”(Forga y col, 2002:117)
Además,
la obesidad lleva asociada una serie de trastornos y alteraciones:
Alteraciones
metabólicas
- Anomalías lipídicas: consistentes en un aumento del colesterol total y de los triglicéridos.
- Insulin-resistencia y diabetes Mellitus: “Esta diabetes se suele presentar en obesos como consecuencia del agotamiento de su capacidad de liberar insulina en cantidades cada vez mayores, una consecuencia de la resistencia a la insulina que desarrollan estas personas” (Alemany, 1992: 232) El aumento de peso, aumenta los niveles requeridos de insulina, y la posibilidad de insulinorresistencia, que derivará en diabetes. A nivel celular, hay una disminución de GLUT-4 en tejido adiposo y de glucokinasa hepática.
Alteraciones
respiratorias
La
respiración del obeso es más difícil debido a la dificultad de
mover el diafragma en el abdomen y a la resistencia de la caja
torácica a dilatarse, puesto que la capa de grasa subcutánea que la
recubre se lo impide, disminuyendo la capacidad pulmonar. Este hecho
se ve incrementado cuando el individuo se encuentra en posición de
supino.
- Apnea del sueño: Está comprobado que “La obesidad constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo del síndrome de apnea obstructiva durante el sueño” (de Lucas y col., 2004)Este síndrome está debido a infiltraciones de grasa que se producen en la submucosa de la vía respiratoria, lo que hace que disminuya su calibre y su tono muscular, favoreciendo el colapso.
- Síndrome de Pickwick: se desarrolla como consecuencia de la confluencia de hipoventilación e hipoxemia. Consiste en una retención de dióxido de carbono.
Alteraciones
cardiovasculares
Los
factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares incluyen el
cociente cintura/cadera elevado, diabetes mellitus y una
circunferencia abdominal mayor de lo normal, todo ello directamente
relacionado con la obesidad.
- Cardiopatía isquémica (con angina e infarto de miocardio): La obesidad impone una alta demanda al corazón para aportar sangre a todos los órganos, lo que unido a la alta prevalencia de aterosclerosis (del griego Sklerós, piedra o duro) hace que los pacientes con obesidad sufren un elevado riesgo de infarto.
- Hipertensión arterial: Según Lluís Forga, “El hiperinsulinismo puede causar hipertensión arterial a través de un doble mecanismo: estimulación del sistema nervioso simpático y retención de sodio a nivel renal”
- Miocardiopatía: una larga duración de la obesidad provoca infiltración de grasa en el músculo cardiaco e irregularidades en el funcionamiento ventricular.
Alteraciones
endocrinas
Alteraciones
dermatológicas
Tales
como estrías, o menor inmunidad al ataque de microorganismos, debido
a que la excesiva sudoración producida para eliminar una mayor
cantidad de calor en una superficie epidérmica no proporcional,
aumenta la vulnerabilidad
Alteraciones
tumorales
Los
pacientes obesos tienen aumentado el riesgo de ciertos tumores, como
es el caso de carcinomas de vesícula y vías biliares, mama, ovario,
cérvix y endometrio en mujeres, recto y próstata en hombres o riñón
y colon en ambos sexos.
Alteraciones
gineco-obstétricas
Son
comunes menstruaciones irregulares y ciclos anovulatorios. La
fertilidad puede estar reducida. Además, en el caso de
preadolescentes obesas, la menstruación puede no presentarse, o
hacerlo y estar seguida de amenorrea, que puede durar varios años.
Alteraciones
digestivas
- Reflujo gastroesofágico.
- Esteatosis y estetohepatitis no alcohólica: es decir, “infiltración o degeneración adiposa en los elementos anatómicos” (AA.VV, 2005:456). La grasa se acumula en el citoplasma de los hepatocitos, formando vesículas de triglicéridos. En ocasiones, esto se acompaña por inflamación de los lóbulos hepáticos.
- Colealitiasis: el exceso de colesterol en la bilis produce cálculos biliares
Otras
alteraciones
La
obesidad aumenta el riesgo tras las operaciones, por la
vulnerabilidad a infecciones y la abundancia de problemas pulmonares.
Además, la obesidad “se asocia a cambios fisiológicos que
modifican la distribución, metabolismo y excrección renal de
fármacos” (Forga y col, 2002:124) No podemos olvidar que un exceso
de peso limita la calidad de vida, lo que también puede provocar
depresiones, ansiedad y descenso del autoestima.
2.CAUSAS
ALIMENTICIAS
Una de
las causas de la acumulación excesiva de grasa está estrechamente
relacionada con la alimentación y es el desequilibrio del balance
energético.
La
energía contenida en los alimentos se utiliza para mantener el
equilibrio basal (es decir, el correcto funcionamiento de órganos y
sistemas) o como “carburante” para actividades adicionales
Puede
producirse un desequilibrio entre la energía ingerida y la consumida
que puede ser:
- Negativo: se consume más energía que la que se ingiere. Así, se consumirían las reservas corporales y una vez terminadas, el individuo comenzaría a perder peso.
- Positivo: la energía ingerida en los alimentos es mayor que la consumida, por lo que el individuo acumularía el excedente de energía en forma de acúmulos de grasa.
Además,
se sabe que la dieta mediterránea es un modelo de alimentación
saludable, ya que contiene un bajo porcentaje de grasas y proteínas
de origen animal, con un predominio de ácido oleico (abundante en el
aceite de oliva) y lípidos poliinsaturados (contenidos en los
pescados), alta en hidratos de carbono complejos, fibras y sustancias
antioxidantes.
De
todos modos, en España, y en el resto de países mediterráneos, se
ha modificado esta dieta tradicional, según un estudio realizado en
Gavà, “Hay un déficit en la ingesta de hidratos de carbono y un
consumo inferior al ideal de frutas, verduras y hortalizas, más
acusado en jóvenes. El consumo de lácteos es inferior al
aconsejado. La ingesta de legumbres, pescado y carne blanca se
aproxima a los niveles correctos” (Fernández-Vergel y col. 2006:
148) También se ha incrementado el consumo de productos precocinados
y comida de los llamados establecimientos de “comida rápida”.
Veamos algunos de los puntos por los que no es saludable:
Alto
contenido en grasas saturadas y de cadena larga: como por
ejemplo, ácido palmítico, que aumentan el LDL, disminuyendo el
cociente HDL/LDL.
Grasas
Trans: producidas tras la deshidrogenación y posterior
hidrogenación de ciertas grasas para su mejor conservación, también
aumentan el LDL.
Glutamato
monosódico: Este aditivo es la sal sódica del ácido glutámico.
Se utiliza como potenciador del sabor. Su contenido en sodio puede
aumentar la tensión y su acción como potenciador provocar ansiedad.
Azúcares:
además de aumentar el contenido calórico total de la dieta, pueden
provocar diabetes si se consumen en exceso.
3.LEGISLACIÓN
Estados Unidos ha
sido el pionero en hablar de la evidente falta de legislación en
torno a la obesidad, debido a los alarmantes niveles de ésta que
muestran las estadísticas y el peligro que supone para la salud
pública, lo que también provoca importantes costes económicos. Ya
que el gobierno tiene derecho a regular el comportamiento privado
para promover la salud, se han tomado medidas importantes (pese a la
oposición de algunos sectores que lo consideran una intervención
paternalista por parte del Estado, y también de compañías de
comida rápida, dulces y refrescos).
Estas medidas se han
centrado especialmente en los niños, prohibiendo la venta de
refrescos en los colegios, mejorando las comidas preparadas por el
Nacional School Lunch Program y ampliando la oferta de clases
de educación física. Además, la demostración de la evidente
influencia de la publicidad en los hábitos de vida y la
vulnerabilidad de los niños ante ella, que no perciben el efecto
persuasivo de los anuncios ha llevado a un mayor control de la
publicidad y a la “educación” del público contra la obesidad
mediante libros y películas (a lo que también han ayudado los
juicios contra McDonalds que atraen la atención sobre los daños que
pueden producir malos hábitos de vida).
Se han creado
lugares al aire libre que resulten atractivos para hacer deporte.
La comida basura no
se considerará comida a la hora de pagar impuestos, por lo que éstos
serán más altos y las empresas fabricantes de alimentos están
obligadas a una explicación pormenorizada de los contenidos
nutricionales de sus productos (lo que, por otra parte, ha pasado en
casi todo el mundo).
En España, según un estudio del Gabinete de Estudios Sociológicos
Bernard Krief algo más de dos millones de personas, entre 35 y 60
años, padecen obesidad, y el número de niños y adolescentes obesos
crece de forma preocupante.
Los primeros pasos firmes, a nivel legislativo se dieron en el año
2002, cuando fue aprobada en el Senado la moción presentada por el
senador por Tenerife, Juan Antonio García-Talavera, por la que
solicitaba al Gobierno que estudiase el tema de la obesidad, a fin de
adoptar todas aquellas medidas que fueran necesarias para su
prevención y tratamiento, al considerar que se trataba del principal
problema nutricional.
Se creó, por parte de AESA (Asociación Española de Seguridad
Alimentaria, promovida por el Ministerio de Sanidad y Consumo) la
Estrategia NAOS, que centra su actividad en la promoción de hábitos
de vida saludables, entre cuyas acciones está el acuerdo firmado con
las cadenas españolas de restauración moderna.
De todas formas, no
podemos olvidar la dificultad que supone tratar de cambiar hábitos
firmemente instaurados, pero es urgente hacerlo para evitar que la
previsión de la OMS, que predecía que en 2030, el 50% de la
población europea será obesa, se cumpla.
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OBESITY-THE
NEW FRONTIER OF PUBLIC HEALTH LAW.
Michelle
M. Mello, J.D., Ph.D., David M. Studdert, LL.B., Sc.D., M.P.H., and
Troyen A. Brennan, M.D., J.D., M.P.H.
Comentario
por: Jessica Abadía Otero
Fernando Abadín López
