Medicina y redes sociales: a propósito de una pregunta ‘controvertida’ MIR 2015

                          

El pasado 6 de Febrero tuvo lugar en España el temido examen MIR, que trata de ordenar a los médicos recién egresados y otros médicos que se presentan a la prueba para la elección de plazas de médico interno residente en los hospitales públicos de Sistema Nacional de Salud.

Como casi todos los años, los recién examinados aseguran que ha sido un examen difícil, raro, con innovaciones como el aumento en el número de fotos  y preguntas extrañas sobre temas poco frecuentes en el histórico de preguntas MIR de otros años.

En este sentido una de las preguntas novedosas, la que abordaba el tema de las redes sociales en la consulta, ha sido la protagonista del debate y controversia.

“Juan, residente de segundo año, atiende en urgencias a Sofia, una muchacha de 15 años que, al parecer, se ha desmayado en la escuela sin llegar a perder la conciencia. La paciente cuenta que estaba pendiente de realizar un examen, lo que le causaba mucha ansiedad. Por el interrogatorio, parece entreverse una situación de cierto acoso por parte de sus compañeros y la posibilidad de que sufra un trastorno alimentario. Las constantes vitales y exploración neurológica son normales. Juan mantiene a Sofia en observación a la espera de que sus padres acudan al servicio echando, periódicamente, una ojeada a cómo se encuentra la paciente. Tras el susto inicial, la paciente parece encontrarse cada vez más animada y es muy simpática. En una ocasión, Juan la encuentra chateando activamente con su móvil. Juan le indica que sería mejor que dejase el móvil y descansase y para tranquilizarla, le cuenta que el también utiliza mucho las redes sociales desde la facultad. Sofia pide perdón por desconocer que tenía que tener el móvil apagado, y tras apagarlo, le pregunta si podrá hacerle una solicitud de amistad en Facebook. ¿Cuál cree que es la mejor respuesta de Juan?”

Las respuestas variaban desde aceptar la solicitud a declinarla en pos a los adecuados límites de la relación asistencial. La pregunta además se encarga de puntualizar la situación emocional de esta chica adolescente, en plena edad del pavo y con trastornos psicológicos…Pensando desde el punto de vista de la paciente no se considera adecuado sobrepasar esos límites de relación médico paciente.

La pregunta tiene miga, encierra muchas cuestiones en cuanto a cuáles son los límites de la relación médico paciente, cómo debemos de entender esta relación, qué papel juega la ‘salud digital’ en la actual situación sanitaria y en la futura…

El profesional de salud cuando está pasando consulta está prestando un servicio a la sociedad en su conjunto y está provisto de diferentes medios (entre ellos la consulta como espacio físico, el ordenador…) que provee el estado para que lleve a cabo esta labor. El medico sustenta una responsabilidad para con sus pacientes que puede verse comprometida si cae en el error de personalizar ese espacio, porque no es ‘su consulta’, es una consulta del Sistema Nacional de Salud que le es cedida para desempeñar una función concreta: velar por la salud mental, física y emocional de la comunidad.

Esta función pudiera sufrir menoscabo si cobra valor la personificación en detrimento del médico, la figura personalista. ¿Por qué patrón debería estar cortado la figura del profesional sanitario entonces? ¿Dónde queda la ‘libertad asistencial’ (comparando con la libertad de catedra de los docentes)? Pues bien, el patrón de actuación del profesional sanitario debe estar regido por una adecuada escala de valores, por saber qué es lo que realmente debe importar en la vida. Aquí es donde entra en juego la ética asistencial, y los principios bioéticos de Beneficencia, No Maleficencia, Justicia y Autonomía.

En la corrección del Ministerio puntualizan que según el código deontológico Artículo 26-3 el ejercicio clínico de la medicina mediante consultas exclusivamente por carta, teléfono, radio, prensa o internet, es contrario a las normas deontológicas. Pues bien, esta afirmación no está reñida con hacer una continuación de la asistencia de forma online ya que se encargan de puntualizar el carácter ‘exclusivo’ de esta asistencia virtual. Por tanto este ejercicio clínico virtual complementario puede aportar grandes beneficios a la asistencia sanitaria. 

El ámbito de las redes sociales y otras herramientas virtuales no debe ser minusvalorado en Salud. También tienen largo recorrido ya las páginas webs de información para pacientes divulgativas que se desarrollan tanto desde organismos públicos como desde entidades privadas. Esta información validada, veraz y orientada al paciente puede ayudarle a comprender su enfermedad y le posibilita como agente activo en el manejo de su condición y en la promoción de estilo de vida saludable (empoderamiento del paciente). 

No confundamos compartir nuestro perfil personal con nuestros pacientes con las inmensas posibilidades que nos brindan las tecnologías de la información. En este sentido lo que debe hacer el medico es enseñar las herramientas adecuadas para obtener información online.

El arte del escaqueo (dedicado a todos los zascandiles)

Dícese de la disposición del ánimo mediocre manifestada de forma indiferente siempre desde fuera de la palestra, del currar lo mínimo indispensable y si es menos mejor, de sobrecargar al prójimo con el trabajo propio, de pasearse uno como si estuviera haciendo algo, de echar balones fuera, de ver los toros desde el burdalero (lo contrario a echar un capote y coger el toro por los cuernos). Dependiendo del oficio también se conoce como el arte de calentar el butacón o el arte de dar batazos. También es el arte del desfalco, del fraude localizado y generalizado.

Se trata de una actitud, una ley de vida que seguir a pies juntillas, como si de una fórmula natural  adaptativa se tratara, como si al tomarla como máxima en nuestra vida obtuviéramos algún beneficio. Beneficio inexistente e inconcluyente, beneplácito de uno mismo y de la sociedad muchas veces, que premia el llevárselo freso, el sacárselo gratis, ser el más listo. 

Seguro que todos podemos identificar a muchos Petetes en nuestro entorno, más difícil es reconocerlo en nosotros mismos. La intuición me dice que se trata de un asunto propio nacional, que forma parte de la marca España, aunque de esto último no estoy tan seguro… en todos sitios se cuecen habas.

El Mensaje, Neologismos y sus Tildes diacríticas: a proposito del lenguaje submesetario.

En cuanto al habla y las extrañas palabrejas que por estos lares se escuchan, cabe hacer especial mención y reconocimiento al trabajo de empoderamiento del lenguaje que aún sigue realizando el colega Miguel de Cervantes Saavedra. Su obra maestra de la literatura, aquella que prosea las andanzas del ingenioso hidalgo, proporciona el abono fértil de cultivo de tan extraordinarios términos que diariamente se acuñan por cientos entre las habladurías y comentarios de las gentes que habitan La Mancha. Denominaciones, adverbios, calificativos y gentilicios que no por ser desconocidas y novedosas menoscaban la compresión de dichas expresiones, pues designan, de manera genuina y exclusiva, aquellos asuntos elementos. Se trata pues, de una forma de expresión característica, de un endemismo lingüístico y cultural, una manera de estar en el mundo… se trata de comunicación al fin y al cabo. Podrían obedecer estos menesteres a ‘aquel sol que derrite los sesos y hace locos a los cuerdos; aquel horizonte, aquel suelo sin caminos, y que, sin embargo, todo él es camino; aquella tierra sin direcciones, pues por ella se va a todas partes, sin ir determinadamente a ninguna…' como narraba Benito Pérez Galdós en sus Episodios Nacionales.

 Los emisores entienden sobremanera aunque de forma subconsciente cuál es la razón de ser ultima del lenguaje, su objetivo, su importancia, su necesidad…esto es, que el acto mismo de la comunicación se desempeñe. ¿O es que acaso podemos o debemos cotejar estos neologismos con la décima parte del palmo, como si de tildes diacríticas habláramos? Lo importante y su razón de ser, el fin último de la comunicación es el mensaje, aunque a veces nos perdamos con las normas de acentuación ortográficas.

 

Coaching en la consulta de Atención Primaria, una propuesta motivadora para combatir una relación médico paciente obsoleta.

En los últimos años se ha puesto de moda la figura del coach, ese entrenador personal que como si de un pepito grillo atleta se tratara, nos ayuda en nuestro camino hacia el éxito. La idea es mucho más antigua, se dice que el primer coach fue Sócrates, que extraía lo mejor de sus discípulos (‘’yo no puedo enseñaros nada, solo puedo ayudaros a buscar el conocimiento dentro de vosotros’’).

También en materia de salud, en nuestra consulta, es posible usar algunas técnicas de coaching y motivación. En este caso los objetivos a alcanzar son de salud, como evitar algún habito o conseguir alguna mejora en materia de hábitos de vida saludable. Aunque no siempre sea posible, esta fórmula logrará una insólita adherencia terapéutica y una disminución en la frustración de ambos interlocutores (necesariamente a consecuencia de ir alcanzando los objetivos marcados, pues sin cambio no existe coaching). 

Coach es comunicación, es hacer que el receptor autoidentifique sus carencias y les ponga solución para alcanzar sus objetivos. Esta afirmación contrasta con el modelo de relación médico paciente paternalista que existía hasta hace bien poco, el que el paciente se limitaba a esperar la receta del médico, como si no fuera el protagonista último de su propio cuerpo, obviando que en última instancia es el cuerpo el que se cura a sí mismo. En la actual relación horizontal el medico es más un consejero que un simple prescriptor que dicta que es lo bueno y que es lo malo, trata al paciente como un adulto responsable con capacidad de decidir y con un conocimiento de su propio cuerpo equiparable al del médico (aunque no posee conocimientos en medicina es el sujeto que padece la enfermedad). El médico-coach no dictamina lo que el paciente tiene que hacer, sino que mediante preguntas facilita que sea el mismo paciente el que marca sus objetivos en salud y se haga cargo de su ‘’curación’’.

En resumidas cuentas el coaching es el proceso que ayuda a cambiar una situación actual por otra deseada. Para ello es necesario marcarse objetivos, saber a dónde vamos, y elegir de entre ellos los que más nos apremian para así, marcándose pequeñas metas, movilizarnos en la dirección correcta. Es importante también prever las dificultades y poner los medios para enfrentar esos obstáculos que seguro que se nos pondrán delante. Para este proceso de cambio son necesarias dos cosas: la existencia de una conversación posibilitadora (si el tiempo de consulta nos lo permite) y las habilidades comunicativas del médico (deben de ser identificadas como prioritarias en medicina de familia y auspiciadas en su formación).

Como conclusión para llevarnos a nuestra consulta debemos ser capaces mediante preguntas adecuadas dejar que sea el paciente el que se exprese, y no terminar la consulta sin alcanzar un compromiso por pequeño que sea con nuestro paciente. Solo con este compromiso habremos conseguido realizar coach, solo con este compromiso estaremos avanzando, avanzando en la buena dirección.

La anticipación no siempre es buena compañera: carta a una posible nueva paciente de enfermedad de Bechet

Recientemente te has visto envuelta en una situación de enfermedad mas o menos grave, que no es el típico catarro que solemos tener la gente normal 3-4 veces al año. No obstante no tenemos motivos para ser alarmistas, ni para ponerte la etiqueta de enferma afecta de una patologia rara y poco conocida, desahuciada de toda cura y solución. No te alarmes, sé que estoy siendo un poco exagerado pero atiende a lo que quiero transmitirte.

La enfermedad de Bechet es una rara enfermedad reumatica cronica de mecanismo autoinmune que afecta principalmente a varones jóvenes de la cuenca mediterránea y Japon (muchos autores relacionan su aparición con las rutas comerciales remotas y se ha denominado también la enfermedad de la ruta de la seda), aunque existen casos en todo el mundo. La prevalencia de la enfermedad en España puede acercarse a los 5 casos por 100.000 habitantes, mientras que en Japón es de 13 y en Turquía de hasta 80 casos por 100.000 habitantes El hecho de que esta enfermedad pueda afectar a la pared de los vasos sanguíneos produciendo una vasculitis sistémica es lo que la convierte en especial, pues se supone que se trata de un desorden inmunologico en el que el propio sistema de defensa del organismo ataca a nuestro propio cuerpo. Se supone que un factor precipitante (como el contacto con una bacteria exogena en algún momento de la vida, puede precipitar, (en personas predispuestas geneticamente por sus caracteristicas de su sistema inmunitario) que se reconozcan componentes de las paredes de los vasos como ajenos al propio cuerpo y sean atacados por nuestras células inmunologicas de defensa (esta es la base de todas las enfermedades de etiologia autoinmune).

Se define por criterios, siendo el criterio principal y necesario las úlceras orales recidivantes (esto es mas de 3 recidivas en un año). Ademas de las ulceras orales es necesario para diagnosticar a alguien de la enfermedad cumplir al menos 2 de los criterios menores (entre los que se encuentran ulceras genitales, uveitis-inflamación de una de las capas internas del ojo, sinusitis, meningoencefalitis o vasculitis cutánea- esta inflamación de los vasos sanguíneos se presenta entre otras formas como puntitos rojos sobreelevados en la piel...). Otro grupo de trabajo define los criterios menores de forma parecida aunque no igual: ulceras genitales recidivantes, lesiones oculares (uveitis, vasculitis retiniana), lesiones cutáneas (eritema nodoso, nódulos acneiformes, lesiones papulopustulosas) y prueba de patergia positiva (es la reacción inflamatoria secundaria a la inoculación de suero fisiológico en la piel).

Es cierto que la enfermedad puede tardar en dar la cara, pero por el momento ¿podrías ser diagnosticada de enferma de Bechet? Cumples con el criterio mayor, pero ¿llegas a cumplir dos de los menores? Que yo recuerde me no me hablaste de afectación ocular ni cutanea, y supongo que me hubieras comentado si te hubieran pinchado la columna porque de eso se acuerda uno.

Creo que para la vida en general no es bueno tomarse las cosas muy a pecho, ni creese a pies juntillas todo lo que ''puede ser''. Creo que no hay que ser alarmista, ni anticiparse, que hay que ir digiriendo las cosas poco a poco, según como vienen. Y creo también Cris que por tu forma de ser ordenada, trabajadora, autoexigente y perfeccionista eres carne de cañón para pensarte estas cosas mas de dos y mas de tres veces, y rumiarlo como una mula. Y eso no te va a hacer ningún bien, ni te va a preparar para el futuro ni te va a dar ninguna satisfacción, ni mucho menos te va a aportar tranquilidad, porque en medicina siempre existe la posibilidad de que las cosas vayan mal, porque no es una ciencia exacta, y las posibilidades están ahí, aunque sean mínimas, y es innecesario absurdo y contraproducente divagar y explorar este campo de las pasibles cosas malas que pueden suceder (en el mismo sentido no creo que sea conveniente que estés metida en los grupos de pacientes de la enfermedad, ni que busques mas información en internet de la debida, ni que le des mayor importancia a este episodio auto limitado de una enfermedad que, aunque pudiera serlo, no es seguro un debut de enfermedad de Bechet). Hay que darle tiempo al tiempo y ver por donde sale. Que salga el Sol por donde quiera, lo importante es adaptarse e ir capoteando como mejor podamos, sin movernos del sitio, sin asustarnos, intentando encontrar en el camino el gozo que muchas veces creemos equivocadamente que se encuentra en el final, en el futuro, en la meta lejana.

Creo que no es necesario hablar mas de esta enfermedad ''incurable'', simplemente hacer una apostilla de las enfermedades poco conocidas como esta, que cursan con brotes mas o menos duraderos y maso o menos alejados en el tiempo (aunque tienden progresiva a la remisión).Como no sabemos exactamente a qué se debe, el tratamiento es principalmente el de los síntomas que producen (se usan corticoides, antiinflamatorios, inmunosupresores...) con resultados aceptables (aunque no son para tirar cohetes y no están exentos de efectos secundarios controlan el brote).

El campo de la inmunología patológica está recién salido del horno y todavía queda mucho camino por recorrer (en la medida que avance la tecnología y seamos capaces de observar los fenómenos a un nivel más pequeño seremos mas capaces de saber por qué y como se producen estas enfermedades tan poco conocidas, y lo que es más importante cómo tratarlas). Puede que no se trate solo de una enfermedad, y que sean varias entidades que comparten este mecanismo de producción, puede que descubramos en el futuro cual o cuales son los factores precipitantes, puede que descubramos que relación tiene el sistema inmonológico con el sistema endocrino...hay mucho por hacer todavía, antes de llegar a parecernos un poco a Dios.