Coaching en la consulta de Atención Primaria, una propuesta motivadora para combatir una relación médico paciente obsoleta.

En los últimos años se ha puesto de moda la figura del coach, ese entrenador personal que como si de un pepito grillo atleta se tratara, nos ayuda en nuestro camino hacia el éxito. La idea es mucho más antigua, se dice que el primer coach fue Sócrates, que extraía lo mejor de sus discípulos (‘’yo no puedo enseñaros nada, solo puedo ayudaros a buscar el conocimiento dentro de vosotros’’).

También en materia de salud, en nuestra consulta, es posible usar algunas técnicas de coaching y motivación. En este caso los objetivos a alcanzar son de salud, como evitar algún habito o conseguir alguna mejora en materia de hábitos de vida saludable. Aunque no siempre sea posible, esta fórmula logrará una insólita adherencia terapéutica y una disminución en la frustración de ambos interlocutores (necesariamente a consecuencia de ir alcanzando los objetivos marcados, pues sin cambio no existe coaching). 

Coach es comunicación, es hacer que el receptor autoidentifique sus carencias y les ponga solución para alcanzar sus objetivos. Esta afirmación contrasta con el modelo de relación médico paciente paternalista que existía hasta hace bien poco, el que el paciente se limitaba a esperar la receta del médico, como si no fuera el protagonista último de su propio cuerpo, obviando que en última instancia es el cuerpo el que se cura a sí mismo. En la actual relación horizontal el medico es más un consejero que un simple prescriptor que dicta que es lo bueno y que es lo malo, trata al paciente como un adulto responsable con capacidad de decidir y con un conocimiento de su propio cuerpo equiparable al del médico (aunque no posee conocimientos en medicina es el sujeto que padece la enfermedad). El médico-coach no dictamina lo que el paciente tiene que hacer, sino que mediante preguntas facilita que sea el mismo paciente el que marca sus objetivos en salud y se haga cargo de su ‘’curación’’.

En resumidas cuentas el coaching es el proceso que ayuda a cambiar una situación actual por otra deseada. Para ello es necesario marcarse objetivos, saber a dónde vamos, y elegir de entre ellos los que más nos apremian para así, marcándose pequeñas metas, movilizarnos en la dirección correcta. Es importante también prever las dificultades y poner los medios para enfrentar esos obstáculos que seguro que se nos pondrán delante. Para este proceso de cambio son necesarias dos cosas: la existencia de una conversación posibilitadora (si el tiempo de consulta nos lo permite) y las habilidades comunicativas del médico (deben de ser identificadas como prioritarias en medicina de familia y auspiciadas en su formación).

Como conclusión para llevarnos a nuestra consulta debemos ser capaces mediante preguntas adecuadas dejar que sea el paciente el que se exprese, y no terminar la consulta sin alcanzar un compromiso por pequeño que sea con nuestro paciente. Solo con este compromiso habremos conseguido realizar coach, solo con este compromiso estaremos avanzando, avanzando en la buena dirección.

La anticipación no siempre es buena compañera: carta a una posible nueva paciente de enfermedad de Bechet

Recientemente te has visto envuelta en una situación de enfermedad mas o menos grave, que no es el típico catarro que solemos tener la gente normal 3-4 veces al año. No obstante no tenemos motivos para ser alarmistas, ni para ponerte la etiqueta de enferma afecta de una patologia rara y poco conocida, desahuciada de toda cura y solución. No te alarmes, sé que estoy siendo un poco exagerado pero atiende a lo que quiero transmitirte.

La enfermedad de Bechet es una rara enfermedad reumatica cronica de mecanismo autoinmune que afecta principalmente a varones jóvenes de la cuenca mediterránea y Japon (muchos autores relacionan su aparición con las rutas comerciales remotas y se ha denominado también la enfermedad de la ruta de la seda), aunque existen casos en todo el mundo. La prevalencia de la enfermedad en España puede acercarse a los 5 casos por 100.000 habitantes, mientras que en Japón es de 13 y en Turquía de hasta 80 casos por 100.000 habitantes El hecho de que esta enfermedad pueda afectar a la pared de los vasos sanguíneos produciendo una vasculitis sistémica es lo que la convierte en especial, pues se supone que se trata de un desorden inmunologico en el que el propio sistema de defensa del organismo ataca a nuestro propio cuerpo. Se supone que un factor precipitante (como el contacto con una bacteria exogena en algún momento de la vida, puede precipitar, (en personas predispuestas geneticamente por sus caracteristicas de su sistema inmunitario) que se reconozcan componentes de las paredes de los vasos como ajenos al propio cuerpo y sean atacados por nuestras células inmunologicas de defensa (esta es la base de todas las enfermedades de etiologia autoinmune).

Se define por criterios, siendo el criterio principal y necesario las úlceras orales recidivantes (esto es mas de 3 recidivas en un año). Ademas de las ulceras orales es necesario para diagnosticar a alguien de la enfermedad cumplir al menos 2 de los criterios menores (entre los que se encuentran ulceras genitales, uveitis-inflamación de una de las capas internas del ojo, sinusitis, meningoencefalitis o vasculitis cutánea- esta inflamación de los vasos sanguíneos se presenta entre otras formas como puntitos rojos sobreelevados en la piel...). Otro grupo de trabajo define los criterios menores de forma parecida aunque no igual: ulceras genitales recidivantes, lesiones oculares (uveitis, vasculitis retiniana), lesiones cutáneas (eritema nodoso, nódulos acneiformes, lesiones papulopustulosas) y prueba de patergia positiva (es la reacción inflamatoria secundaria a la inoculación de suero fisiológico en la piel).

Es cierto que la enfermedad puede tardar en dar la cara, pero por el momento ¿podrías ser diagnosticada de enferma de Bechet? Cumples con el criterio mayor, pero ¿llegas a cumplir dos de los menores? Que yo recuerde me no me hablaste de afectación ocular ni cutanea, y supongo que me hubieras comentado si te hubieran pinchado la columna porque de eso se acuerda uno.

Creo que para la vida en general no es bueno tomarse las cosas muy a pecho, ni creese a pies juntillas todo lo que ''puede ser''. Creo que no hay que ser alarmista, ni anticiparse, que hay que ir digiriendo las cosas poco a poco, según como vienen. Y creo también Cris que por tu forma de ser ordenada, trabajadora, autoexigente y perfeccionista eres carne de cañón para pensarte estas cosas mas de dos y mas de tres veces, y rumiarlo como una mula. Y eso no te va a hacer ningún bien, ni te va a preparar para el futuro ni te va a dar ninguna satisfacción, ni mucho menos te va a aportar tranquilidad, porque en medicina siempre existe la posibilidad de que las cosas vayan mal, porque no es una ciencia exacta, y las posibilidades están ahí, aunque sean mínimas, y es innecesario absurdo y contraproducente divagar y explorar este campo de las pasibles cosas malas que pueden suceder (en el mismo sentido no creo que sea conveniente que estés metida en los grupos de pacientes de la enfermedad, ni que busques mas información en internet de la debida, ni que le des mayor importancia a este episodio auto limitado de una enfermedad que, aunque pudiera serlo, no es seguro un debut de enfermedad de Bechet). Hay que darle tiempo al tiempo y ver por donde sale. Que salga el Sol por donde quiera, lo importante es adaptarse e ir capoteando como mejor podamos, sin movernos del sitio, sin asustarnos, intentando encontrar en el camino el gozo que muchas veces creemos equivocadamente que se encuentra en el final, en el futuro, en la meta lejana.

Creo que no es necesario hablar mas de esta enfermedad ''incurable'', simplemente hacer una apostilla de las enfermedades poco conocidas como esta, que cursan con brotes mas o menos duraderos y maso o menos alejados en el tiempo (aunque tienden progresiva a la remisión).Como no sabemos exactamente a qué se debe, el tratamiento es principalmente el de los síntomas que producen (se usan corticoides, antiinflamatorios, inmunosupresores...) con resultados aceptables (aunque no son para tirar cohetes y no están exentos de efectos secundarios controlan el brote).

El campo de la inmunología patológica está recién salido del horno y todavía queda mucho camino por recorrer (en la medida que avance la tecnología y seamos capaces de observar los fenómenos a un nivel más pequeño seremos mas capaces de saber por qué y como se producen estas enfermedades tan poco conocidas, y lo que es más importante cómo tratarlas). Puede que no se trate solo de una enfermedad, y que sean varias entidades que comparten este mecanismo de producción, puede que descubramos en el futuro cual o cuales son los factores precipitantes, puede que descubramos que relación tiene el sistema inmonológico con el sistema endocrino...hay mucho por hacer todavía, antes de llegar a parecernos un poco a Dios.

Informatización de la consulta de medicina de familia: implicaciones en la relación médico paciente y propuestas concretas de mejora.

Desde hace algún tiempo y a consecuencia del avance tecnológico el ordenador se ha convertido en herramienta indispensable en las consultas médicas (al igual que en la mayoría del resto de trabajos). La informática nos ahorra tiempo, espacio y dinero.

Si bien no son todo cosas buenas: la relación médico paciente puede verse afectada por ese alto muro a veces infranqueable que es la pantalla de la computadora, entre médico y paciente, impidiendo en muchos casos el contacto visual entre ambos, fomentando silencios incómodos, incluso cabreando a unos y otros cuando se queda ‘pillado’ y hay que esperar a que ‘tire’.

Sin embargo está absolutamente claro y es por todos aceptado que los beneficios superan los inconvenientes. Vivir, o más bien sobrevivir, sin nuestras herramientas electrónicas supondría volver al pasado.

No obstante podemos realizar modificaciones en la disposición de la consulta para paliar este efecto ‘muralla-pantalla’, por ejemplo sentarnos al lado del paciente en vez de en frente de él, mover la pantalla a un lado…

Y quien sabe, quizás en el futuro es posible que exista una pantalla plana que no ocupe espacia y pueda situarse sobre la mesa de tal manera que ambos, paciente y médico, puedan ver por igual la historia clínica, la prescripción o las pruebas complementarias. Después de todo el paciente se encuentra al mismo nivel que el medico cuando acude a consulta (si bien no posee los conocimientos médicos es el interesado en sí, el que sufre la enfermedad y la padece en su propio cuerpo). Contrastando con la relación paternalista que ha imperado en el pasado, la relación médico paciente debe ser horizontal para que funcione, los médicos son consultores que asesoran.

En la práctica diaria en materia de informática nos encontramos con situaciones que nos hacen perder mucho tiempo (un tiempo muy valioso dado del escaso tiempo que disponemos para atender a cada paciente). No se trata solo de denunciar el abundante trabajo administrativo que tiene que realizar el médico en su quehacer diario, también es una propuesta de eficiencia, de mejora de la calidad del servicio y de ahorro de tiempo y consecuentemente de dinero.

He recopilado en esta carta algunas de esas situaciones susceptibles de mejora. Aunque no dispongo de los conocimientos informáticos sobre cómo solucionarlas creo que no sería difícil para un equipo informático experto. Paso a enumerarlas:

1.      Lectura de resultados analíticas sanguíneas: Desde el actual sistema es imposible de un vistazo ver la evolución de valores anteriores. Obliga al profesional a salirse y mirar uno por uno en los anteriores análisis.

2.      Copia al portapapeles del CIP automático: Dado que el sistema de información de Atención Primaria y el del Hospital son diferente no se pueden consultar los informes hospitalarios desde el centro de salud. Es necesario meterse en la información del paciente y copiar su CIP para buscarlo en el sistema de información del Hospital(una vez abierto y accedido con nombre y contraseña).

3.      Consultas hospitalarias: En línea con el punto anterior no es posible saber las consultas hospitalarias y las pruebas de imagen pendientes o las pasadas desde el sistema de Atencion Primaria.

4.      Editor de texto: En los apartados de texto de las visitas clínicas no existe un editor que permita modificar tamaño y otras características de textos por lo que en ocasiones es imposible pegar desde fuentes externas informes o selección de texto. Obliga al profesional a abrir una ventana accesoria al sistema para editar el texto que se quiere introducir.

5.      Diagnósticos limitados: La lista de diagnósticos posibles está limitada a CIE9 y a la hora de poner un diagnóstico se pierde mucho tiempo buscándolo (es necesario abrir un enlace externo para encontrar el código exacto, etiquetando muchas veces con diagnósticos generales y poco precisos porque no los encontramos. La idea de ordenar los diagnósticos es buena pero pierde su utilidad si al final se acaban asociando diagnósticos poco precisos o confusos. Sería más útil poder poner nuestro diagnóstico y si luego queremos recuperarlos para investigación disponer de un banco de sinónimos para tratar los datos posteriormente.

6.      Receta electrónica: si bien supuso una clara modernización en cuanto a la prescripción aún quedan asperezas que podrían mejorarse.

a.       Otro punto es cuando el medico se dispone a renovar dichos fármacos, tiene que hacerlo de uno en uno, no existe la opción de renovar varios fármacos a la vez. Podría ahorrarse bastante tiempo si existiera la opción de renovación múltiple seleccionada en ciertos fármacos de uso prolongado debidamente analizados, no en todos los fármacos.

b.      La retirada de fármacos en la farmacia está limitada a pocos días, por lo que los pacientes polimedicados se quejan de que tienen que ir casi todos los días visitando al boticario.

7.      Acceso al sistema de información por parte de los residentes: Es una contrariedad que los residentes tengan acceso al sistema de información hospitalario y no al de atención primaria. Más aun teniendo en cuenta que realizan guardias tanto en el Hospital como en los Puntos de Atención Continuada.

El binomio madre hijo: La relación materno filial y el contexto socio familiar como determinantes de la enfermedad.

María Eugenia es una mujer de 59 años que vive en un pueblo de cualquier zona rural de España con su hijo Marcos, de 16 años. Hoy viene a la consulta porque está muy preocupada por Marcos, no es la primera vez que viene a vernos, ya que ha visitado en numerosas ocasiones nuestra consulta así como otras consultas hospitalarias e incluso privadas.

Nos cuenta que ‘el niño’ no va bien en los estudios, que le da malas contestaciones, que ‘’no sabe qué hacer ya con él para que cambie su comportamiento’’.  Marcos nos mira con sonrisa tranquila, no parece estar muy afectado por las de su madre. Él acepta que a veces se siente muy nervioso, que le cuesta concentrarse…y que tiene inquietudes que parece que nadie en su alrededor es capaz de comprender. No es el chico más popular del instituto y normalmente no sale de casa (en parte porque a su madre no le hace mucha gracia que la deje sola ahora que acaban de perder a el abuelo, que vivía con ellos desde que nació Marcos). 
Hasta ahora parece que todo lo que nos cuenta María acerca de su hijo no discrepa mucho de la vida de cualquier otro adolescente de su edad. Cierto es que viven en una casa humilde, que pasan dificultades para llegar a fin de mes con la pensión de viudedad de María, que la situación laboral en el pueblo no es muy boyante…En las sucesivas visitas médicas Marcos y María han contactado con infinidad de médicos, psiquiatras, neurólogos y demás especialistas, que han ido indicando sucesivamente fármacos exclusivamente para controlar esos impulsos, ese desanimo, esos problemas…más referidos por la madre que por el joven adolescente. Incluso desde hace 3 días está tomando una medicación neuroléptica propia de enfermedades mentales graves con trastornos de disrupción de la conciencia. Sin embargo Marcos nunca ha referido (y lo puede constatar su madre) no saber quién es, donde se encuentra o haber tenido episodios de pensamientos confusos, creencias falsas o alucinaciones.

¿Deberíamos guiarnos por la inercia terapéutica y  seguir recetando esta medicación a este chico, marcándole para toda la vida y exponiéndole a potenciales y graves efectos secundarios a corto y largo plazo? La respuesta parece bastante clara.

Lo que realmente debería hacer su médico es profundizar en las raíces del problema, y no puede hacerlo si no fija su mirada en su madre, en su casa, en sus vivencias, en su colegio….en su contexto. Es aquí donde cobra valor la figura del médico de familia, que puede ver la compleja realidad del contexto social que envuelve a esta familia en concreto. Imposible pasar por alto las características psicológicas y afectivas de sus relaciones, los problemas psíquicos y físicos de su madre, las condiciones de vida de su barriada. Y yo me pregunto si puede hacerse este abordaje desde el ámbito hospitalario, donde lo máximo que consiguen María y Marcos cada vez que visitan un hospital es añadir un nuevo fármaco a su lista, o algún cambio en la medicación actual. Por supuesto que una consulta psiquiátrica o psicológica de manera frecuente  (solo posible en consultas privadas) sería una gran ayuda para esta familia pero les resulta totalmente imposible permitírselo con los escasos recursos de los que disponen.

En el raíz del problema está la relación entre madre e hijo (puede que también haya influido la relación del padre con ambos dos), que impulsa a consultar repetidamente al percibir como problema un comportamiento que se puede encuadrar como normal dada la edad del chico. En la raíz también se encuentra el trastorno  del ánimo de la madre, que inconscientemente está perjudicando sobremanera la salud de su hijo, al provocar indirectamente la medicalización precoz e innecesaria del muchacho. ¿Podríamos decir que la madre en parte es responsable de la ‘no enfermedad de su hijo’? ¿Debería alguien decirle que le está perjudicando o mostrárselo de algún modo(realizar de algún modo educación en el ámbito sanitario)?

Quizás tratando ambos problemas, los de la madre y los del hijo, de manera conjunta sería más fácilmente solucionable. Quizás si los poderes públicos mejoraran la situación económica y social de esta familia podría solucionarse este problema, así como el de muchos otros de personas con escasos recursos, y esto permitiría ahorrarse todos los gastos derivados de esta atención.

Por tanto son muchos factores los que entran en juego, y estos tienen que ser articulados (primero evaluados y puestos de manifiesto) y consecuentemente atajados y afrontados por el médico, la familia y la sociedad.

Tozudez o profesionalidad, una batalla en la que el paciente siempre es el perjudicado.

Esta es la historia de Petra, una buena señora de unos 70 años que vive con su hija en cualquier localidad rural de la España profunda. Vive con su marido y con una de sus hijas en la que fue la morada de sus padres, se dedica a cuidar de su casa y ayuda a su otra hija en el cuidado de sus nietos. Ella que siempre ha gozado de buena salud arrastra desde hace algo más de 2 años un trastorno depresivo que ''la tiene acobardá'', según dice ''ya no valgo para ná, ni pa hacer haciendas'', ''si es que no circulo'', ''y mi marido a toas horas ''¡pero ponte tiesa!''.

Esta mañana su hija ha visitado la consulta. Nos ha dicho que desde la última visita al hospital la encuentra muy torpe, lenta e inestable. Su preocupación es tal que decide llevarla de nuevo al Hospital pasando directamente al servicio de Urgencias.

Por la noche se presentan ambas, madre e hija, de nuevo en la consulta. Nos cuentan que han estado todo el día en sentadas en un sillón, en la zona de Urgencias, rodeada de gente enferma la una, en la salita de espera la otra. Su aspecto no es muy fresco, se encuentran cansadas, hartas, maltratadas por la vida y por esos médicos que no han dado solución a su problema. En el informe que aporta podemos leer que la han visto un par de especialistas, extraído sangre, radiado la espalda y modificado por enésima vez la medicación. Pero Petra continúa con la misma sensación de desasosiego.

Petra ha cambiado unas 10 veces de tratamiento en estos 2 últimos años (cada vez es más frecuente que un especialista en el hospital decida ponerle una pastilla nueva o reducir la anterior...siempre se trata de psicofármacos (incluidas 3 o 4 benzodiacepinas, algún antidepresivo y algún otro hipnótico). Demos por descontado que estos fármacos ni se introdujeron de manera progresiva con ascenso de dosis paulatina, ni aguantaron el suficiente tiempo como para que Petra pudiera notar algún efecto beneficioso (posiblemente gracias a que no era capaz de aguantar más de tres días sin volver al médico a demandar una solución para su problema.

Sus síntomas pueden explicarse por la polimedicación psiquiátrica, pero ya que estamos en el hospital y tenemos especialistas...pues que la miren, no vaya a ser que se nos pase algo, y de paso me quito yo el muerto de encima. Por supuesto no daré ninguna explicación a la pobre señora, que espere, que a la Urgencia no se puede venir con prisas!. Así que el reumatólogo evalúa a la señora, que se va del hospital con una cita para dentro de unos meses y un volante para la realización de una cara prueba de imagen en absoluto inofensiva. Y aquí tenemos a Petra delante nuestra exponiéndonos de nuevo el tema, buscando de nuevo una solución a su problema, que nos recuerda que no se ha solucionado.

Me pregunto qué es lo que falla, la osadía de modificar tratamientos farmacológicos de este tipo de una manera tan alegre (sin tener en cuenta cuánto tiempo lleva tomándolos, cómo y por qué), la concepción por parte de Petra de lo que son los servicios sanitarios (y hasta donde pueden llegar, hasta cuánto pueden hacer por ella)...

La responsabilidad del médico y la responsabilidad del paciente, los unos y los otros la casa sin barrer. Unos se quitan el muerto de encima, otros demandan hasta la saciedad volcando en el prójimo todos sus males en espera de que ese ser divino con fonendoscopio les roce con su varita mágica y les dé su solución.

Con el tiempo y la dejadez los problemas crecen como bolas de nieve, y lo que en un principio podría haberse solucionado con la palabra (y algún fármaco), ahora ni la palabra puede solucionarlo ¿existirá algún profesional en este mundo que sea capaz de rescatar a Petra? Quizás exista pero ¿existe alguien capaz de aguantar la presión asistencial de esta buena señora?

¿Qué puede más, la tozudez o la profesionalidad?

En cualquier caso parece claro: Petra es el actor perjudicado.